Фото: earth-chronicles.ru

Н. Ф. Дементьева, д. м. н., зав. отделом Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития РФ

Психоневрологические интернаты

Психоневрологические интернаты или дома-интернаты для больных хронически текущими заболеваниями входят в общую систему психиатрической помощи в стране и одновременно являются учреждениями социальной защиты населения.

Психоневрологические интернаты (ПНИ) в значительной степени отличаются от психиатрических стационаров системы здравоохранения — как по основным целям и задачам, так и по структуре контингента и всей организации работы и укладу жизни больных. Сюда направляют людей, которые по своему психическому состоянию неспособны жить в семье, в обществе в силу утраты либо недоразвития способностей к самообслуживанию, самообеспечению и продуктивному общению. Находящиеся здесь больные не лечатся, а «проживают». Здесь практически не существует понятия «выписка». В сущности, люди поступают в психоневрологические учреждения, чтобы остаться в них навсегда, до естественного конца.

Ситуация «проживания» предполагает особую организацию быта больных, который сочетает в себе элементы больничного учреждения, с одной стороны, и общежития, с другой, а также вовлечение больных в трудовую деятельность.

В России около 400 психоневрологических интернатов, и в настоящее время их остро не хватает. В некоторых регионах страны пациенты ждут места в психоневрологическом интернате по несколько месяцев и даже лет. Наиболее многочисленной группой, проживающих в интернатах, являются больные со снижением интеллекта (олигофрения, различного вида деменции), которые составляют более половины всех обитателей психоневрологических интернатов (всего 68,9%).

При этом больные олигофренией — это в основном молодые люди, поступившие в ПНИ из детских домов-интернатов для детей с дефектами умственного развития (43%), семей (25%), психиатрических больниц (20,76%) и других учреждений. Причиной поступления больных из детских домов-интернатов является достижение совершеннолетия (18 лет), а в случаях поступления из семьи — невозможность обеспечить уход в домашних условиях. По достижении 18 лет выпускника детского дома-интерната обследует медико-социально-педагогическая комиссия. Если комиссия принимает решение, что молодой человек может проживать самостоятельно, его должны выписать из интерната с предоставлением жилья. Во всех остальных случаях происходит перевод в психо-неврологический интернат для взрослых.

Самостоятельное проживание человека с недостаточным интеллектуальным развитием, проведшего несколько лет в интернате и не имеющего навыков самостоятельного проживания, невозможно без специальной подготовки и поддержки. Недостаточность реабилитационных программ в детских домах-интернатах и практически полное отсутствие реабилитационных центров пост-интернатного обучения приводит к невозможности реализации права молодых людей на самостоятельную жизнь, обучение и трудоустройство. При этом «умственная отсталость», установленная в детских домах-интернатах, порой связана не столько с реальным снижением интеллектуальных возможностей, сколько с так называемой педагогической запущенностью, отсутствием должного обучения и воспитания в дошкольном и школьном возрасте.

* * *

В психоневрологических интернатах больные проживают 15—20 лет и более. Тяжелые психические расстройства, характерные для обитателей психоневрологических интернатов, делают большинство из них неспособными самостоятельно отстаивать свои права и адекватно реагировать на различные нарушения. Интеллектуальная несостоятельность в совокупности с условиями пребывания в психоневрологических интернатах препятствуют реализации пациентами ПНИ своих гражданских прав и свобод.

В соответствии с теорией права первооснова субъективных прав заключена в свободном волеизъявлении и уважении этой воли, в претворении своей воли в жизнь. Лица, страдающие хроническими психическими заболеваниями не в состоянии реализовать свою волю (она или патологически изменена — дефицитарна, или отсутствует), и таким образом, в повседневной жизни оказываются лишенными права.

В связи с этим, до тех пор пока само общество не примет мер по правовой защите и охране прав пациентов ПНИ, невозможно говорить о соблюдении их прав. Психоневрологические учреждения особенно нуждаются в государственном и общественном контроле за соблюдением прав проживающих в них граждан. Однако государственный контроль часто оказывается недостаточным, а общественный практически полностью отсутствует.

Общегосударственные гарантии уважения воли и свободы граждан, страдающих психическими заболеваниями инвалидов, требуют, чтобы их защита носила стабильный и полный характер, адекватно соотносящийся с фактической потребностью конкретного лица и реальными возможностями государства. Однако фактически большинство гарантий оказывается нереализованным, и нарушение прав психически больных, проживающих в психоневрологических учреждениях социального обслуживания, имеются на всех этапах их жизненного пути.

Нарушения возникают уже при направлении в психоневрологические интернаты. Согласно Федеральному Закону «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» помещение лиц, страдающих хроническими психическими заболеваниями и нуждающимися в постоянном уходе и наблюдении, в стационарные психоневрологические учреждения социального обслуживания производится на основании их личного письменного заявления, а в случае признания их недееспособными — заявления их законных представителей. Оформление необходимых документов на прием (помещение) в психоневрологическое учреждение осуществляют социальные работники территориальных органов социальной защиты населения. При этом ст. 8 Закона «О социальном обслуживании…» обязывает социального работника предоставить гражданину полную, достоверную и исчерпывающую информацию по конкретному типу учреждения, а также тех правовых последствий, которые возникают в связи с фактом помещения лица в психоневрологическое стационарное учреждение. О предоставленной информации, ее содержании социальный работник обязан сделать собственноручно запись на личном заявлении и акте материально-бытового состояния лица, оформляющегося в стационарное учреждение. Таким образом, социальный работник должен установить и подтвердить факт свободного, осознанного и информированного согласия лица на поступление в психоневрологический интернат. Дело это весьма непростое и требует значительного количества времени и умения, которые не всегда есть у социальных работников. В результате, в значительном количестве случаев информирование носит весьма поверхностный характер, а полученное согласие является следствием заблуждения или принуждения со стороны родственников.

Кроме того, Закон «О социальном обслуживании…» предусматривает возможность помещения граждан пожилого возраста и инвалидов, страдающих психическими заболеваниями, в психоневрологические учреждения без их согласия или без согласия их законных представителей. Решение о таком помещении в ПНИ может быть принято судом по представлению органов социальной защиты населения, если человек лишен ухода и поддержки со стороны родных и близких и при этом неспособен самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности. Однако и в самом ФЗ, и в новом ГПК РФ отсутствует регламентация участия судебных органов в рассмотрении подобных дел, в связи с чем суды часто решают такие дела без внимательного рассмотрения и в отсутствие лица, о помещении которого в психоневрологическое учреждение ходатайствуют органы социальной защиты. Такое положение грубо нарушает права лиц, страдающих хроническими психическими заболеваниями, на справедливое судебное разбирательство и может приводить к необоснованному ограничению их свободы. Кроме того, такая норма противоречит Закону о психиатрической помощи, который не допускает недобровольное помещение граждан в психоневрологические учреждения.

Согласно Закону о психиатрической помощи, помещение дееспособных граждан в психоневрологические учреждения осуществляется на основе их личного заявления, а недееспособных — по решению органа опеки, которое принимается на основании решения врачебной комиссии с участием врача-психиатра. Опекун лишен права решать вопрос о помещении данного лица в стационарное психоневрологическое учреждение социального обслуживания, он вправе лишь поставить этот вопрос перед органами опеки и попечительства. Такая норма в большей мере предохраняет недееспособное лицо от недобросовестных действий опекуна.

Помещение недееспособного (совершеннолетнего) лица на государственное обеспечение в стационарное психоневрологическое учреждение социального обслуживания связано с предоставлением ему гарантированного государством перечня социальных услуг, в т. ч. и обязанность администрации учреждения исполнять возложенные на нее функции опекунов в отношении лиц, нуждающихся в опеке (ст. 21 «Обязанности администрации стационарного учреждения социального обслуживания» Федерального Закона «О социальном обслуживании…», ст. 7 «Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь» Федерального Закона «О психиатрической помощи…»). В связи с этим орган опеки и попечительства, принимая решение о помещении недееспособного лица в психоневрологическое учреждение, обычно освобождает прежнего опекуна от выполнения опекунских обязанностей и возлагает их на администрацию учреждения социального обслуживания. В отдельных случаях, с учетом интересов опекаемого, органы опеки и попечительства могут сохранить функции опеки за конкретным лицом, осуществлявшим ее ранее. К сожалению, имеющиеся у правозащитных организаций сведения указывают на то, что опекуны часто стремятся сохранить функции опеки при помещении недееспособного в интернат в корыстных целях (занятие жилой площади, незаконное использование имущества опекаемого и др.).

Администрация интерната обязана следить за тем, как опекун выполняет свои опекунские обязанности (посещает ли он своего подопечного, заботится ли о нем, как тратит его деньги и т. п.) и регулярно сообщать об этом органу опеки и попечительства. В случае ненадлежащего выполнения опекуном своих обязанностей орган опеки и попечительства может принять решение о передаче опекунских обязанностей администрации интерната. Такое правило, казалось бы, должно способствовать профилактике и предотвращению использования опеки в корыстных целях, однако на деле нарушения прав недееспособных происходят часто, что связано с отсутствием должного контроля за действиями опекунов.

* * *

Важнейшим аспектом организации жизни пациентов психоневрологических учреждений является вовлечение их в трудовую деятельность, что регламентируется нормативно-правовым документом , в котором особо подчеркивается, что вовлечение граждан в лечебно-трудовую деятельность осуществляется на добровольной основе с учетом состояния здоровья, интересов, желаний и на основании заключения врача стационарного учреждения (для инвалидов — в соответствии с рекомендациями медико-социальной экспертизы). Пункт 15 этого Постановления подчеркивает, что «Принуждение граждан к лечебно-трудовой деятельности не допускается».

На практике в учреждениях, где проживают пациенты с тяжелыми хроническими психическими расстройствами, постоянно возникают расхождения юридического и клинического подходов к понятию «принуждение». Дело в том, что больные хроническими психическими заболеваниями на отдаленных этапах течения болезни часто утрачивают волевые ресурсы психики, теряют побудительные мотивы деятельности, в т. ч. и трудовой. Восстановление утраченных трудовых и других социальных навыков возможно только в условиях усиленно рекомендательного, настоятельного и условно принудительного образа действия реабилитолога. Правозащитники порой оценивают такой подход как нарушающий право человека на свободный выбор, как принуждение пациентов к труду. Однако врачи считают, что такое «принуждение» необходимо в целях восстановления или приобретения новых трудовых навыков.

Для организации трудовой терапии в психоневрологических интернатах имеется сложившаяся материально-техническая база, представленная лечебно-трудовыми мастерскими (ЛТМ), подсобным сельским хозяйством и спеццехами. Однако полнота представленности всех указанных вариантов в психоневрологических интернатах неравномерна: сегодня лишь небольшая часть психоневрологических интернатов (11,4%) имеют ЛТМ, подсобное сельское хозяйство и спеццеха; значительная часть учреждений (57,5%) имеет ЛТМ и подсобное хозяйство. В существенно меньшем количестве интернатов (24,8%) действует только подсобное сельское хозяйство и совсем редко — только ЛТМ или только спеццеха (4,6% и 0,7% соответственно).

Лечебно-трудовые мастерские представляют собой основную базу для организации лечебно-трудовой деятельности больных. Главным моментом здесь является производительный труд, позволяющий больному увидеть результат и получить за него вознаграждение. Наиболее распространенные виды работ в ЛТМ — швейные (в 74,4% ПНИ), столярные (41,8%) и картонажные (13,8%). С учетом местных условий, обеспечивающих получение сырья и сбыт продукции, встречаются также сборочные, столярные, сапожные виды работ, плетение корзин и др. Работая в ЛТМ, больные всегда зарабатывали очень немного (в силу укороченного рабочего дня, низкой производительности труда, выполнения низкооплачиваемой работы и т. п.), но для многих участие в трудовой деятельности было потребностью.

С 1992 г. с изменением социально-экономической ситуации в стране лечебно-трудовые мастерские перестали получать сырье и заказы от местной промышленности. В результате инвалиды, находящиеся в ПНИ, оказались незанятыми. Нарушение права на труд негативно сказалось как на клинических, так и на социально-психологических показателях: увеличилась частота конфликтов среди инвалидов, возросло число психопатоподобных проявлений (побеги, кражи), усилилась алкоголизация. Новые условия в стране требуют скорейшего пересмотра устаревшей нормативно-правовой базы, организации лечебно-трудовых мастерских на иных основаниях.

Помимо ЛТМ трудовая деятельность больных ПНИ осуществляется в следующих формах: 1) обслуживание учреждения (хозяйственно-бытовая деятельность), 2) вне интерната (в составе выездных бригад на полевые работы и строительные объекты), 3) на штатных должностях в интернате и за его пределами.

Хозяйственно-бытовая деятельность больных, находящихся в ПНИ, состоит в поддержании чистоты и порядка в комнатах и вспомогательных помещениях, ухода за тяжело больными и т. п. Эта деятельность не оплачивается и должна осуществлять строго на добровольной основе. Однако в условиях острой нехватки младшего персонала, «добровольный» труд часто превращается в «принудительный», и больные используются в качестве санитаров. Врачи называют это «трудотерапией».

Возможности работы людей, проживающих в ПНИ, по своей специальности как внутри интерната, так и за его пределами, в последние годы катастрофически сократились. Трудности трудоустройства касаются и других категорий населения, но для лиц с дефектами интеллектуального развития участие в трудовой деятельности является необходимой частью лечебно-реабилитационного процесса. Таким образом, они фактически утрачивают свое право на реабилитацию.

* * *

Психически больные имеют право на интеллектуальное развитие, совершенствование социального опыта и приобретения трудовых и профессиональных навыков . Для обучения лиц с умственными недостатками необходимы специально разработанные программы обучения социально значимым профессиям с учетом степени интеллектуального дефекта.

В учреждениях системы социальной защиты существует постоянная потребность в осуществлении ремонта зданий, мебели, кухонной утвари, белья, обуви и т. д. Это обстоятельство определяет необходимость обучения молодых инвалидов профессиональным навыкам штукатура-маляра, столяра, сапожника, швеи и др. с последующим правом трудоустройства в этих учреждениях. Существующие программы трудового обучения инвалидов с недостаточностью интеллектуального развития должны реализовываться в определенное время по специально разработанным методикам, иметь временную протяженность. Ограниченные интеллектуальные возможности пациентов делают особенно важным принцип непрерывности, постоянства обучающего воздействия.

Однако персонал психоневрологических интернатов нередко рассматривает молодых инвалидов как дешевую рабочую силу, как необходимых для физической работы людей. В реальной жизни нередко возникают ситуации, когда процесс обучения прерывается вмешательством вспомогательного персонала под влиянием сиюминутной необходимости выполнения больными хозяйственных работ в учреждении (разгрузка продуктов, уборка территории и т. д.). Таким образом, нарушаются права больных на систематическое обучение, что отрицательно сказывается на результатах реабилитации.

Решение этой проблемы возможно лишь при условии обучения персонала уважительному отношению к людям с психическими расстройствами, строгому соблюдению их прав.

* * *

Инвалиды вследствие психических расстройств и лица с умственными недостатками, как и все остальные категории граждан, проживающие в государственных учреждениях социального обеспечения, имеют право на достойную среду обитания, полноценную организацию быта и проведения досуга.

Между тем средств на улучшение условий проживания в психоневрологических учреждениях не выделяется, и людям, проживающим там, приходится находиться в условиях, которые не способствуют восстановлению нарушенной социализации. Это однообразие обстановки, монотонность быта, отсутствие интересной занятости, дефицит общения со здоровым окружением, зависимость от персонала.

Серьезной проблемой устройства психоневрологических интернатов является несоблюдение установленных нормативов жилой площади, приходящейся на одного больного. Согласно нормативно-правовым документам санитарная площадь составляет 7 м2, однако во многих учреждениях эта площадь не превышает 4—5 м2 на каждого больного. Ситуация усугубляется еще и тем, что в ряде учреждений больные проживают по восемь-десять человек в комнате, что является не только правовой, но и психологической проблемой в учреждениях с длительным, многолетним проживанием больных в однообразных условиях.

Для устранения такой негативной ситуации необходимо проектирование и строительство новых современных зданий, которые отвечали бы потребностям инвалидов с психическими расстройствами, позволяли бы им осуществлять равные права и возможности в соответствии с международными стандартами. Однако сегодня в России строительство психоневрологических интернатов практически не ведется, и надежд на улучшение ситуации в скором будущем нет.

* * *

Реабилитация молодых пациентов, проводимая в психоневрологических интернатах, нацелена в перспективе на социальную интеграцию инвалидов, право на которую имеет каждый человек. Однако для ее осуществления недостаточно овладения трудовыми навыками и достижения высокого уровня социализации. Необходимо обеспечить условия для интегрированных в общество инвалидов: предоставить им жилую площадь, подобрать рабочее место (трудоустройство) и осуществлять консультативную помощь при овладении ими новыми должностными обязанностями.

Ситуация, при которой люди с психическими расстройствами по заключению врачей могли бы быть выписаны из психоневрологического учреждения, но по известным обстоятельствам не могут, представляет собой нарушение прав инвалидов.

Наиболее частая причина вынужденного отказа в выписке — отсутствие жилья и невозможность решить жилищную проблему. Граждане, проживающие в психоневрологическом интернате, сохраняют право на занимаемое ими ранее государственное или муниципальное жилье в течение 6 месяцев с момента поступления в учреждение социального обслуживания, а если в жилых помещениях остались проживать члены их семей — в течение всего срока пребывания в этом учреждении. Таким образом, в наиболее благоприятной ситуации оказываются те, у кого имеются родственники, готовые принять прошедшего социально-трудовую реабилитацию инвалида в семью и помогать ему в трудоустройстве и первичной адаптации на рабочем месте. В этом случае человеку обеспечено жилье, здоровое окружение, помощь в социальной и трудовой адаптации, а значит продолжение социализации и предоставление равных со всеми гражданами прав.

Человек, потерявший жилье в связи с поступлением в ПНИ, в случае улучшения состояния здоровья и появления возможности самостоятельного проживания, имеет право на внеочередное обеспечение жильем. Однако ожидание положенного жилья в сегодняшней социально-экономической ситуации растягивается на многие годы и в результате порой просто теряет смысл. При отсутствии жилья остается возможность трудоустроиться за пределами интерната (в качестве дворников, грузчиков, санитарок-уборщиц и т. д.) при условии проживания в этом учреждении. Будучи трудоустроенным на внешних объектах, человек получает возможность общаться со здоровым окружением, приобретать навыки производственных отношений, расширять социальный опыт, т. е. имеет место частичная социализация. В ряде случаев лица с ограниченными интеллектуальными возможностями, овладев производственными навыками в рамках обслуживающего труда, переводятся на постоянное жительство в дома-интернаты общего профиля, работают на штатных должностях. Хотя они и находятся в этом случае преимущественно среди здорового окружения, сама ситуация в доме-интернате не располагает возможностями для накопления социального опыта, что сдерживает их социально-психологическое развитие и препятствует дальнейшей интеграции в общество.

Для такой категории инвалидов рекомендованы специализированные общежития, в которых они могут проживать на общих основаниях и вместе с тем пользоваться помощью психолога, социального педагога, так как нуждаются в постоянном психокоррекционном воздействии. В законодательстве Российской Федерации прописано, что государством гарантируется создание общежитий для лиц, страдающих психическими расстройствами, утратившими социальные связи. И хотя создание специализированных общежитий для лиц с ограниченными интеллектуальными возможностями имеет не только социально-психологическую целесообразность, но и экономически выгодно (не требуется медицинский и расширенный вспомогательный персонал, сами инвалиды оплачивают пользование жильем и электроэнергией и т. д.), число их в России исчисляется единицами.

Трудоустройство психически больных, проживавших в ПНИ, также представляет существенные трудности. Даже те, которые были выписаны после прохождения курса реабилитации и овладения профессиональным навыками в семью, часто имеют ограниченные возможности для реализация свое право трудоспособность либо в домашнем хозяйстве, либо на приусадебном участке. Это связано как с отсутствием рабочих мест для инвалидов по психическому заболеванию, так и с тем обстоятельством, что достигнутый уровень овладения ими социальным опытом не всегда отвечает требованиям полной интеграции в общество.

В этой связи целесообразно продолжение реабилитации данной категории граждан в специально созданных реабилитационных центрах для людей с ограниченными интеллектуальными возможностями. В этих учреждениях инвалиды получают возможность трудового обучения по специально разработанным программам с рекомендациями последующего трудоустройства с учетом условий и характера труда. Положение о таком учреждении было утверждено еще в 1990 г. , однако их развитие по-прежнему находится в зачаточном состоянии, что существенно ограничивает реализацию прав людей с психическими расстройствами на соответствующее обучение и трудоустройство.

* * *

Вопросы правового порядка возникают и при выписке больных из психоневрологического стационарного учреждения социального обслуживания. Согласно закону о психиатрической помощи (ст. 44), выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения производится по личному заявлению лица при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья лицо способно проживать самостоятельно, а в случае выписки недееспособного лица — по заявлению родственников или законного представителя, обязующегося осуществлять уход. Наличия в последнем случае решения органа опеки и попечительства для выписки не требуется.

Подобным же образом прописан порядок выписки из учреждения в примерном Уставе государственного (муниципального) стационарного учреждения социального обслуживания системы социальной защиты населения. Однако следует учитывать, что при выписке недееспособного лица из ПНИ ему должен быть назначен новый опекун, для чего необходимо соответствующее решение органов опеки и попечительства.

Несогласованность имеющихся правовых норм в отношении недееспособных, сложности получения положительного решения врачебной комиссии о возможности самостоятельного проживания и соблюдения необходимых условий по наличию помещения для проживания приводят к тому, что случаи выписки из психоневрологических учреждений носят единичный характер. Попав в ПНИ, пациенты обычно проживают там всю свою жизнь.

Таким образом, психоневрологические интернаты как часть сети психиатрических учреждений в стране, практически выполняют лишь одну функцию — дают возможность проживания больным с длительно текущими психическими заболеваниями и интеллектуальной недостаточностью, обеспечивают их социально-бытовое устройство. Права проживающих в психоневрологических учреждениях социального обслуживания граждан на интеграцию в общество, самостоятельное проживание, собственную семью, трудоустройство, обучение и т. п. практически повсеместно и постоянно нарушаются.

Детские дома-интернаты

На начало 2002 г. в Российской Федерации зарегистрировано 658,1 тыс. детей-инвалидов. Среди основных заболеваний, приводящих к инвалидности, 20,3% составляют психические расстройства и расстройства поведения, из которых 72,1% приходится на долю умственной недостаточности и аномалий развития .

Для детей, воспитывающихся в семьях, открыты социально-реабилитационные центры и отделения реабилитации при центрах социального обслуживания. 29 тысяч детей-инвалидов с психическими расстройствами воспитывается в специальных домах интернатах. На начало 2001 г. в России насчитывалось 155 детских домов-интернатов для детей с недостаточным интеллектуальным развитием.

Дети и подростки, воспитывающиеся в специализированных домах-интернатах, сильно отличаются по степени интеллектуальной недостаточности. Некоторые из них способны овладеть лишь элементарными санитарно-гигиеническими навыками и навыками хозяйственно-бытового труда в рамках самообслуживания, другие овладевают, помимо хозяйственно-бытовых, и более сложными навыками в рамках производительного труда, и, наконец, третьи способны усвоить не только трудовые, но и более сложные, «профессиональные» навыки.

В домах-интернатах осуществляется трудовое обучение подростков с учетом их возможностей, предусматривающее подготовку грузчиков, дворников, мойщиц посуды, подсобных рабочих в прачечной, санитарок-уборщиц, швей, вспомогательных рабочих сельскохозяйственного труда по уходу за животными, огородничеству и т. д. В некоторых специализированных детских учреждениях подростки с интеллектуальной недостаточностью овладевают и более сложными профессиональными навыками: штамповщика, резьбонарезчика, сварщика, плотника и др. Однако возможности последующего трудоустройства в соответствии с приобретенной специальностью в настоящее время сильно ограничены, и подростки вынуждены находиться в условиях фактической изоляции от внешнего мира.

Длительное пребывание детей с интеллектуальной недостаточностью в условиях закрытого учреждения, в условиях однообразной бытовой обстановки, дефицита общения и недостатка развивающей информации, оказывает на них негативное влияние, усугубляя их социальную незрелость и делая их еще более социально незащищенными. Это особенно касается подростков с легкой степенью интеллектуальной недостаточности, круг интересов которых и жизненные запросы выходят за пределы реальных возможностей, дома-интерната и не могут быть удовлетворены в силу отсутствия соответствующих условий.

Для решения проблемы трудовой и социальной реабилитации и реализации права детей-инвалидов на последующую самостоятельную жизнь необходим более дифференцированный подход к содержанию детей с разной степенью интеллектуальной недостаточности и совершенствование системы реабилитации лиц с интеллектуальной недостаточностью. Соответствие условий детского дома-интерната и уровня интеллектуального дефекта ребенка решает медико-психолого-педагогическая комиссия. Фактически она решает судьбу ребенка, определяя, может ли он обучаться в общеобразовательной школе или его следует поместить в интернат для детей с интеллектуальной недостаточностью. Решение этого вопроса зависит не только от степени интеллектуального дефекта ребенка, но и от ситуации в семье и других социально-экономических факторов. Недостаточное разнообразие специализированных интернатов для детей с интеллектуальными недостатками нередко приводит к ситуации, когда медико-психолого-педагогическая комиссия в силу социальных причин вынуждена направлять детей с относительно легкой задержкой психического развития в специализированные учреждения социального обеспечения для детей с выраженными интеллектуальными дефектами, нарушая тем самым право ребенка на реабилитацию.

Для решения проблемы реабилитации лиц с интеллектуальной недостаточностью необходимо создание учреждений принципиально нового типа — реабилитационных центров, в которых должны быть предусмотрены различные формы содержания больных и различные программы обучения в зависимости от ранее приобретенных навыков и степени интеллектуального дефекта. В результате обучения в реабилитационном центре подростки с интеллектуальной недостаточностью смогут усвоить профессиональные навыки грузчика, дворника, санитарки-уборщицы, швеи, штукатура-маляра, сапожника и др., а по окончании учебы могут быть трудоустроены в домах-интернатах, лечебно-профилактических учреждениях и других объектах народного хозяйства. Сегодня эта проблема нерешена и не в последнюю очередь из-за отсутствия педагогических кадров, владеющих навыками работы с лицами с интеллектуальной недостаточностью и умеющими вести занятия в соответствии с конкретными программами.

Проблема реабилитации подростков с интеллектуальной недостаточностью непосредственно связана с возможностью их интеграции в общество. Установлено, что из числа подростков, выписанных из специализированных детских домов-интернатов, лишь 34% трудоустроены в соответствии с приобретенными навыками в специально созданных условиях. Применительно к этой группе лиц можно говорить о полной реализации права на реабилитацию и полной интеграции в общество.

Среди лиц с интеллектуальной недостаточностью, переведенных по достижении 18-летнего возраста в психоневрологические интернаты, только 20,4% трудоустроены, и условия трудоустройства неравноценны: некоторые (8%) работают в тех же учреждениях (детском и психоневрологическом), другие (12,4%) трудоустроены на штатных должностях в домах-интернатах для престарелых и инвалидов и в других учреждениях. Применительно к этой последней группе можно говорить о частичной интеграции в общество. Находясь в течение рабочего дня в здоровом окружении, пользуясь транспортом, посещая магазины, учреждения бытового назначения, они расширяют свой социальный опыт, получают возможность приобщения к социальным ценностям. Вместе с тем, в этих случаях нельзя говорить о полной реализации права людей с интеллектуальной недостаточностью на реабилитацию. Для этих людей необходимо создание специальных условий проживания типа специализированных общежитий, групповых домов западного типа, в которых должен быть создан оптимальный режим с минимальной опекой и доминирующим самоуправлением и самообслуживанием. По существу речь идет об учреждениях промежуточного, переходного типа от традиционных домов-интернатов к интеграции в обществе. Сегодня такие учреждения в России практически отсутствуют.

Одним из ключевых вопросов, возникающих в отношении лиц с интеллектуальной недостаточностью, воспитывавшихся в специальных домах-интернатах, является вопрос о переводе их в психоневрологический интернат (для взрослых) по достижении совершеннолетия.

В 18-летнем возрасте подросток становится полностью дееспособным и сам может решать свою дальнейшую судьбу. Решения органов опеки и попечительства о его помещении и пребывании в психоневрологическом стационаре социального обслуживания «теряют» свою юридическую силу. Исключение составляют те случаи, когда человек вследствие имеющегося у него психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими. Такие люди должны быть в установленном законом порядке признаны недееспособными.

По достижении 18-летнего возраста молодые люди, находящиеся в детских стационарных психоневрологических учреждениях для пациентов с интеллектуальной недостаточностью, в обязательном порядке осматриваются врачебной комиссией, в составе которой имеются врач-психиатр, педагог, а также иные специалисты (врачи, психолог и др.), способствующие полной и всесторонней оценке психосоматического состояния здоровья и состояния интеллекта обследуемого лица.

В своем заключении комиссия должна ответить на вопрос о том, какова у обследуемого тяжесть психического расстройства; нуждается ли он (она) в стационарном психоневрологическом учреждении социального обслуживания или он может проживать в неспециализированном — не психоневрологическом учреждении социального обслуживания; может ли он (она) продолжить обучение в условиях общеобразовательной или специальной системы образования; может ли самостоятельно проживать и самообеспечивать себя; а также — что особенно важно — имеются ли основания для постановки перед судом вопроса о признании обследуемого недееспособным.

Если комиссия пришла к заключению, что обследуемый не понимает значение своих действий и не может руководить ими, он в установленном законом порядке признается недееспособным и переводится в психоневрологический интернат для взрослых, администрация которого принимает на себя функции опекуна.

Если комиссия считает, что обследуемый может осуществлять самообслуживание и вести самостоятельный образ жизни, он должен быть выписан из интерната с предоставлением жилья. Согласно ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», «дети-инвалиды, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания… по достижении 18 лет подлежат обеспечению жилыми помещениями вне очереди органами местного самоуправления по месту нахождения данного учреждения либо по месту прежнего жительства по их выбору, если индивидуальная программа реабилитации предусматривает эту возможность».

Низкие эффективность и индивидуализация реабилитационных программ, действующих в детских домах-интернатах для лиц с интеллектуальной недостаточностью, в сочетании с отсутствием реабилитационных центров, которые могли бы оказать помощь и поддержку в самостоятельной жизни их выпускникам, делают практически невозможным их самостоятельное проживание по достижении совершеннолетия. Не последнюю роль здесь играют трудности с предоставлением жилья.

Если основания для признания лица недееспособным отсутствуют, а вопрос о самостоятельном проживании не стоит, молодой человек должен быть переведен либо в ПНИ для взрослых, либо в интернат общего типа. Перевод в другое учреждение социального обслуживания (психоневрологического или общего профиля) осуществляется на основе личного заявления, отражающего добровольное информированное согласие. Администрация учреждения обязана информировать человека о его правах в период пребывания в учреждении (ст. 21 «Обязанности администрации стационарного учреждения социального обслуживания» Федеральный Закон «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»). Согласие, данное под влиянием угрозы, обмана или заблуждения не является добровольным и, следовательно, должно быть признано недействительным.

В реальности практически все дети, находящиеся в специализированных домах-интернатах для лиц с интеллектуальной недостаточностью, по достижении 18-летнего возраста автоматически переводятся в психоневрологические учреждения социального обслуживания для взрослых. Вероятно, администрация полагает, что наличие тяжелого психического расстройства делает их неспособными осознанно выразить свою волю на основе информированного согласия. К тому же такой порядок перевода лиц, страдающих психическими расстройствами и достигших совершеннолетия, из детских стационарных психоневрологических учреждений социального обслуживания (детских домов-интернатов для глубоко умственно отсталых детей), во взрослые, изложен в примерном Уставе государственного (муниципального) стационарного учреждения социального обслуживания системы социальной защиты населения (п. 6.10), утвержденного приказом Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 4 ноября 1997 г. № 283. Согласно Уставу, «воспитанники, достигшие 18-летнего возраста и неспособные к труду, в соответствии с заключением специализированной МСЭК и решением педагогического совета переводятся в психоневрологические стационарные учреждения социального обслуживания…» Никакого добровольного информированного согласия не требуется. И хотя данный порядок (изложенный в Уставе) не соответствует ни Федеральному закону «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ни Гражданскому кодексу Российской Федерации, ни Гражданско-процессуальному Кодексу РСФРС, ни Конституции Российской Федерации, именно им руководствуются многие руководители детских домов-интернатов при переводе лиц с психическими расстройствами в психоневрологические учреждения социального обслуживания для взрослых. Тем самым в массовом порядке нарушаются права молодых людей с психическими расстройствами. В психоневрологическом интернате для взрослых они, скорее всего, будут проживать всю свою жизнь, фактически лишенные права на обучение, трудоустройство, семью, полноценное общение, разнообразие окружающей жизни и т. п.